Cloridrato de propranolol (solução oral 3, 75 mg/mL) para pacientes com hemangioma infantil / Propranolol hydrochloride (oral solution 3. 75 mg/mL) for patients with childhood hemangioma

INTRODUÇÃO: Os hemangiomas infantis (HI) são os tumores vasculares benignos mais comuns na infância, presentes em cerca de 4%-5% da população. A grande maioria dos HI não apresenta complicações nem necessita de intervenção terapêutica, mas alguns deles podem estar associados a alterações estéticas relevantes e morbidade manifesta. São caracterizados por uma fase de rápida proliferação de vasos sanguíneos no primeiro ano de vida, seguida por uma fase de involução, na qual ocorre uma regressão gradual do tecido vascular, que é substituído por tecido fibroso, e uma fase na qual não há mais modificação na lesão, chamada involuída. Para pacientes com HI complicados, que necessitam tratamento, a conduta medicamentosa é a escolha para a maioria dos pacientes. As principais opções terapêuticas são o propranolol, os glicocorticoides e a alfainterferona. Contudo, antes da escolha terapêutica, é fundamental a avaliação do risco/benefício de cada uma das opções. TECNOLOGIA: Cloridrato de Propranolol (Promangiol®). PERGUNTA: O uso do Cloridrato de Propranolol (Promangiol®) 3,75 mg/mL de solução oral é mais eficaz, seguro ou custo-efetivo em pacientes com hemangioma infantil proliferativo quando comparado as alternativas já disponíveis atualmente no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Os estudos demostram eficácia e segurança do Cloridrato de Propranolol em comparação ao placebo, mas nenhum estudo que avaliasse comparativamente as duas formas farmacêuticas de Cloridrato de Propranolol (comprimido e solução oral), ou outros comparadores foi encontrado. Portanto não podemos inferir sobre a superioridade, inferioridade ou igualdade entre Promangiol® e as alternativas já disponíveis no SUS. Também não encontramos nenhum estudo que avaliou adesão ao tratamento ou qualidade de vida entre os comparadores. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante apresentou uma análise de custo-utilidade, os dados de eficácia e efetividade resultaram em um total de anos de vida ajustados à qualidade de 15,45 anos para o Cloridrato de Propranolol (Promangiol®) e de 10,80 para o placebo (resultado considerando desconto). O resultado incremental foi de 4,65 anos de vida ganhos ajustados à qualidade para o Promangiol® (propranolol) quando comparado com a opção de tratamento placebo. A relação entre esses dois resultados é a taxa de custo-utilidade incremental. Esse foi de R$ 776,34/QALY ganho para o Promangiol® (propranolol) comparado com placebo. O modelo possui grandes limitações nos dados de utilidades e no levantamento dos custos, limitando a interpretação dos resultados. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário estimado da incorporação do Cloridrato de Propranolol (Promangiol®) solução oral 3,75 mg/ml no SUS, dados os parâmetros considerados, é de R$166.086.958,58 em cinco anos. O valor anual do impacto variou entre R$ 12.987.986,92 (2019) e R$50.674.403,28 (2023). O modelo possui grandes limitações na análise, o que inviabiliza a interpretação dos resultados. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foi encontrada uma tecnologia nova no horizonte para tratamento do hemangioma infantil: o nadolol suspensão oral. O estudo clínico NCT02505971, de fase 3, que está em andamento, compara nadalol com propranolol suspensão oral. A previsão de término do estudo é dezembro de 2018. CONSIDERAÇÕES: Embora o Cloridrato de Propranolol tem sido usado off-label durante vários anos para o tratamento de hemangioma infantil, ainda devemos ser cautelosos quanto à sua segurança. O perfil de segurança do tratamento em longo prazo em pacientes pediátricos ainda não foi estabelecido. Além disso, apesar das evidências clínicas demonstradas nos estudos apresentados, uma redução de preço seria necessária para justificar o financiamento da tecnologia. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros presentes em sua 71º reunião ordinária, no dia 04 de outubro de 2018, deliberaram que o tema fosse submetido à consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do Cloridrato de Propranolol (Promangiol®) 3,75 mg/mL de solução oral para tratamento de pacientes com hemangioma infantil proliferativo. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 5 contribuições técnico-científicas e 35 contribuições de experiência e opinião durante o período de consulta pública, entre 16 de outubro a 05 de novembro de 2018. Dentre as contribuições, a maioria foram contrárias à recomendação da CONITEC. Nenhuma evidência científica adicional foi encontrada nas contribuições. Os principais argumentos abordados foram a segurança de dosagem, formulação especifica para pacientes pediátricos e eficácia comprovada da tecnologia. O plenário da CONITEC entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar a recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 73ª reunião ordinária, nos dias 05 e 06 de dezembro de 2018, deliberaram, por unanimidade, a não recomendação de incorporação ao SUS do medicamento Cloridrato de Propranolol (Promangiol®) solução oral. Foi assinado em 06 de dezembro o registro de deliberação nº 412/2018 pela não incorporação do Cloridrato de Propranolol (Promangiol®) solução oral ao SUS. DECISÃO: Não incorporar o cloridrato de propranolol (solução oral 3,75 mg/ml) para pacientes com hemangioma infantil, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 89, publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 249, seção 1, página 434, em 28 de dezembro de 2018.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: artrite reumatóide / Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines: rheumatoid arthritis

INTRODUÇÃO: A Artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune, inflamatória, sistêmica e crônica, caracterizada por sinovite periférica e por diversas manifestações extra-articulares. No Brasil, um estudo de 2004 mostrou prevalência de 0,46%, representando quase um milhão de pessoas com essa doença, o que confirma o achado do estudo multicêntrico, realizado em 1993, que verificou uma prevalência de AR em adultos variando de 0,2% - 1%, nas macrorregiões brasileiras, ocorrendo predominantemente em mulheres entre a quarta e sexta décadas de vida. DIAGNÓSTICO: O diagnóstico de AR é estabelecido com base em achados clínicos e exames complementares. Nenhum exame isoladamente, seja laboratorial, de imagem ou histopatológico, estabelece o diagnóstico. Sem tratamento adequado, o curso da doença é progressivo, determinando deformidades decorrentes da lassidão ou ruptura dos tendões e das erosões articulares. Entre os achados tardios, podem-se identificar desvio ulnar dos dedos ou "dedos em ventania", deformidades em "pescoço de cisne" (hiperextensão das articulações IFP e flexão das interfalangianas distais -IFD), deformidades em "botoeira" (flexão das IFP e hiperextensão das IFD), "mãos em dorso de camelo" (aumento de volume do punho e das articulações MCF com atrofia interóssea dorsal), joelhos valgos (desvio medial), tornozelos valgos (eversão da articulação subtalar), hálux valgo (desvio lateral do hálux), "dedos em martelo" (hiperextensão das articulações metatarsofalangianas - MTF e extensão das IFD), "dedos em crista de galo" (deslocamento dorsal das falanges proximais com exposição da cabeça dos metatarsianos) e pés planos (arco longitudinal achatado). CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: erão incluídos neste Protocolo os pacientes que preencherem os critérios ACR de 1987 ou os critérios ACR/EULAR de 2010 para classificação de AR. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: Serão excluídos do uso de medicamento preconizado neste Protocolo os pacientes que apresentarem contraindicação absoluta ao seu respectivo uso. CASOS ESPECIAIS: Serão considerados casos especiais os pacientes com os seguintes diagnósticos: doença reumatoide do pulmão, vasculite reumatoide (diagnosticadas em indivíduos com AR e manifestações compatíveis) e ARJ. TRATAMENTO: O tratamento de AR deve ser iniciado o mais breve possível, uma vez que a terapia medicamentosa intensiva instituída precocemente previne danos estruturais (erosões), melhorando a capacidade funcional (1,10,51,52). O período inicial da doença, principalmente os doze primeiros meses (AR inicial), configura uma janela de oportunidade terapêutica, isto é, um momento em que a intervenção farmacológica efetiva pode mudar o curso da doença. Em alguns países, o acompanhamento por reumatologista é uma política assistencial custo-efetiva (54), devendo ser o preferencial. Intervenções educacionais podem ser úteis na implementação de protocolos clínicos para essa doença. BENEFÍCIOS ESPERADOS: O tratamento de AR tem como benefícios esperados reversão da limitação funcional, melhora da qualidade de vida e aumento da sobrevida por meio do controle da atividade de doença, da prevenção das complicações agudas e crônicas e da inibição da progressão dos danos estruturais causados pela doença. MONITORIZAÇÃO: Revisões periódicas para avaliação de eficácia e segurança do tratamento devem fazer parte do tratamento dos pacientes com AR. Inicialmente, os pacientes devem ser avaliados a intervalos menores (1 a 3 meses). Uma vez atingido o objetivo do tratamento (remissão para AR mais recente e atividade leve de doença para AR de anos de evolução), intervalos maiores podem ser considerados (6 a 12 meses). No entanto, mesmo sem a necessidade de visitas mais frequentes para avaliação de eficácia, a monitorização de segurança deve ser observada, ou seja, os intervalos dos exames laboratoriais para monitorização dos possíveis efeitos adversos de medicamentos devem ser respeitados. ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO: O tratamento de AR deve ser realizado enquanto o paciente dele se beneficiar. Nos raros casos de remissão após interrupção de tratamento, revisões anuais podem ser adotadas. Nessas consultas, além da história e do exame físico, exames como velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa podem ser solicitados. Na confirmação de reativação da doença, devem-se as recomendações deste Protocolo voltam a ser aplicáveis.

Abatacepte para o tratamento da artrite reumatoide moderada a grave 1ª linha de tratamento com biológicos após falha aos MMCDs sintéticos / Abatacept for the treatment of moderate to severe rheumatoid arthritis 1st line of biological treatment after failure of synthetic MMCDs

CONTEXTO: A artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune inflamatória e crônica, caracterizada por sinovite periférica e manifestações extra-articulares. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Artrite Reumatoide, o tratamento terapêutico deve ser iniciado com os medicamentos modificadores do curso da doença (MMCDs) sintéticos. Os MMCDs biológicos só devem ser iniciados se a atividade da doença permanecer moderada ou alta, após 6 meses de tratamento com MMCDs sintéticos. Os MMCD biológicos disponibilizados no SUS são: os anti-TNF (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte, adalimumabe), abatacepte intravenoso, tocilizumabe e rituximabe. O tratamento com MMCDs biológicos deve ser iniciado por um medicamento da classe dos anti-TNF. No caso de falha ou contraindicação absoluta aos anti-TNF, os outros biológicos (abatacepte, tocilizumabe e rituximabe) são recomendados. O demandante solicitou a incorporação do abatacepte subcutâneo para tratamento da artrite reumatoide moderada a grave, como primeiro biológico após falha aos MMCDs sintéticos, na mesma linha de tratamento que os anti-TNF, conforme o referido PCDT. A TECNOLOGIA: Abatacepte é uma proteína de fusão humana recombinante que inibe seletivamente a ativação das células T do sistema imune, reduzindo o processo inflamatório relacionado à artrite reumatoide. A forma farmacêutica para uso intravenoso do abatacepte já está incorporada ao SUS, nos casos de falha ou de contraindicação absoluta aos anti-TNF. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O demandante solicitou a incorporação do abatacepte subcutâneo no tratamento da artrite reumatoide moderada a grave, como primeira linha de tratamento após a falha com MMCDs sintéticos, na mesma linha de tratamento dos agentes biológicos anti-TNF, que já estão incorporados no SUS. Em um estudo de não-inferioridade disponível na literatura, com duas publicações referentes a 1 e 2 anos de seguimento, o abatacepte SC foi comparado ao anti-TNF adalimumabe SC em pacientes com resposta inadequada ao MTX e virgens de tratamento com biológicos. O resultado do estudo comprovou a não inferioridade do abatacepte em relação ao adalimumabe. O perfil de segurança dos dois biológicos foi semelhante. Não há evidências na literatura científica que comprovem a superioridade de um agente biológico em relação a outro biológico e as indicações de uso desses agentes no SUS estão baseadas na experiência clínica e no perfil do paciente, conforme estabelece o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Os anti-TNF foram os primeiros biológicos a serem utilizados no tratamento de pacientes com artrite reumatoide e, portanto, apresentam maior tempo de experiência clínica do que os outros biológicos, como o abatacepte. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 32ª reunião do plenário do dia 05/02/2015 deliberaram, por unanimidade, não recomendar a incorporação do medicamento abatacepte subcutâneo para o tratamento da artrite reumatoide moderada a grave, como primeiro biológico, após falha dos MMCDs sintéticos. Não há evidências científicas que comprovem superioridade de eficácia do abatacepte subcutâneo em relação aos anti-TNF já utilizados após a falha do tratamento com MMCDs sintéticos. DECISÃO: PORTARIA Nº 14, de 9 de abril de 2015 - Torna pública a decisão de não incorporar o abatacepte subcutâneo para o tratamento da segunda etapa (primeira etapa de biológicos) do tratamento da artrite reumatoide moderada a grave, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Efectividad y seguridad del corticosteroide nasal mometasona comparado con beclometasona, budesonida, ciclesonida y fluticasona para el tratamiento de pólipos nasales en adultos y niños / Effectiveness and safety of nasal corticosteroid mometasone compared to beclomethasone, budesonide, ciclesonide and fluticasone for the treatment of nasal polyps in adults and children

Introducción: los pólipos nasales son una manifestación de la inflamación crónica de la mucosa nasal y senos paranasales. Generalmente surgen desde la mucosa que rodea al meato medio y muchas veces causan bloqueo nasal y restricción al flujo de aire a través de las fosas nasales. Su prevalencia ha sido reportada entre un 0.5% y un 4% en la población general. El principal objetivo del tratamiento de la poliposis nasal es aliviar los síntomas nasales debido a la eliminación o reducción en el tamaño del pólipo. Debido a sus propiedades antiinflamatorias, los corticoesteroides son el pilar del tratamiento de la poliposis nasal. Objetivo: esta evaluación de tecnología tiene como objetivo examinar los beneficios y riesgos del uso del corticosteroide tópico nasal Mometasona en comparación con otros corticoesteroides nasales para el tratamiento de poliposis nasal. Metodología: se realizó una búsqueda sistemática y exhaustiva de literatura. Todo el proceso se acogió a los estándares de calidad internacional utilizados por la Colaboración Cochrane. Resultados: de las búsquedas, se obtuvieron 166 referencias, de las que, luego de tamización de título y resumen, se obtuvieron 5 para evaluar en texto completo, y de las cuáles se excluyeron 3, para incluir dos en éste reporte. Las razones por las cuales fueron excluidas las anteriores referencias se describen a continuación: 1) versión anterior de una de las RSL incluidas en los resultados del reporte, 2) la población no respondía a los criterios de inclusión, y 3) un reporte era un resumen de conferencia. Conclusiones: no se encontró evidencia directa, ni indirecta, que permitiera conocer las diferencias entre mometasona y el resto de los CEN. En general, los corticoesteroides nasales son mejores que el placebo en efectividad sobre casi todos los desenlaces clínicos importantes y críticos. En general todos los CEN presentaron más efectos adversos que el placebo, aunque todos fueron leves. No se encontró evidencia de diferencias en cuanto a eventos adversos entre los CEN entre sí.(AU)